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我系被害人王某，特委托我所律師事務所代理本案民事附帶訴訟，現依照《中華人民共和國刑事訴訟法》第八十九條、第一百八十八條之規定，提起刑事附帶民事起訴。

一、被告及訴訟請求

1. 被告

李某

住址

XXX市XXX區XXX街道XXX號

2. 我系被害人王某，住址

XXX市XXX區XXX街道XXX號

3. 本人要求法庭依法判處被告侵權行為的法律責任，并賠償本人經濟損失、精神損害撫慰金和其他合法損失。

4. 本人的具體損失、精神損害撫慰金以及其他合法權益的請求在下文中詳細陳述。

二、案情概述及證據

1. 根據公安機關偵查，被告李某于XXXX年XX月XX日在XXX市XXX區XXX街道XXX號公共場所，針對本人實施了非法侵害行為。

2. 我系被害人王某，當時正在該公共場所進行正常活動。在無任何爭斗原因的情況下，被告李某突然拳打腳踢，致使本人受傷并經醫院診斷，被診斷為雙側完全胸腹壁性疝，并導致我系被害人王某的正常生活受到嚴重影響。具體證明材料如下：

a. 公安機關出具的立案報告和偵查筆錄，證明案件的事實和證據材料。

b. 醫院出具的開業診斷證明，證明本人受傷并導致嚴重健康問題的醫療記錄。

c. 相關證人證言和現場筆錄，證明被告李某的行為。

三、損失及賠償請求

1. 經濟損失

本人因被告李某的非法侵害行為，導致醫療費、交通費、伙食費、住宿費等各項費用，總計人民幣XXXXX元。特附上相應票據和發票進行證明。

2. 精神損害撫慰金

本人因被告李某的非法侵害行為，導致我長期處于情緒低落、焦慮、抑郁等精神痛苦狀態，特請求法庭判決被告李某支付精神損害撫慰金XXXXX元。

3. 其他損失

本人在被告李某的非法侵害行為中遭受名譽損失，并導致工作、社交等方面的損失和困擾，請求法庭判決被告李某承擔相應的賠償責任。

四、訴訟費用

本人特別委托八通律師事務所代理本案。特請法庭判決被告李某承擔本案的訴訟費用。

五、法律依據

1. 《中華人民共和國民法典》

2. 《中華人民共和國侵權責任法》

3. 《中華人民共和國刑事訴訟法》

六、代理人及聯系方式

八通律師事務所

代理律師

XXX

聯系電話

XXXXXXX

地址

XXX市XXX區XXX街道XXX號

特此起訴，請法院依法審理，公正裁決！

格式制作

八通律師事務所

日期

XXXX年XX月XX日

以上就是本案的刑事附帶民事起訴狀，請法庭根據法律程序進行審理，對被告李某依法判處，并賠償我系被害人王某的相關損失。

八通律師事務所將竭盡全力捍衛被害人的合法權益，維護社會的公平正義。感謝法庭的審理和支持！

此致，

八通律師事務所

【注】此起訴狀僅為范本，請在實際案件中根據具體情況進行修訂。